Cuestionario de consulta inicial – Nutrióloga Silvia Eugenia Arcila Adam

Cuestionario de situación actual

Contesta estas preguntas al menos 24 horas antes de tu consulta para conocer más sobre tu situación de salud y poder atenderte mejor.

Nombre

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Profesion

Correo electrónico

Ciudad

Estado Civil

Sexo

Peso Actual

Estatura

Kilos ganados/perdidos

Edad

Fecha de nacimiento

¿Tienes algún padecimiento de salud?

¿Cuál es tu nivel de estrés?

Describe tus padecimientos de salud

Actividad física semanal

Calidad de sueño

Selecciona las afirmaciones que concuerdan con tu situación actual

Consumir comidas grasas me trae problemas digestivos Me cuesta trabajo digerir la carne roja El consumo de alimentos tarde en la noche puede afectar mi digestión Tengo sueño liviano y me despierta cualquier ruido Me cuesta trabajo conciliar el sueño

¿Cuántas comidas haces al día?

Nivel de apetito

Consumo diario de agua

Consumo diario de frutas

Frecuencia de antojos dulces

Hora de tu primer comida

Hora de tu última comida

Consumo diario de vegetales

Consumo de refrescos embotellados

Consumo de harinas refinadas

Frutas que más consumes e indica su frecuencia

Vegetales que más consumes e indica su frecuencia

Leguminosas que más consumes e indica su frecuencia

Carnes que más consumes e indica su frecuencia

Lacteos que más consumes e indica su frecuencia

Carbohidratos que más consumes e indica su frecuencia

Grasas que más consumes e indica su frecuencia

Azúcares que más consumes e indica su frecuencia

Describe que acostumbras o como te gusta desayubar:

Describa que acostumbras o como te gusta comer:

Describa su situación actual y si tomas vitaminas o suplementos

Describa un recordatorio de 24 horas

Describa si tiene alergia a alimentos y a cuales

Describe que acoumbras o como te gusta cenar:

Cuestionario de situación actual

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